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주차요금 즉시감면서비스 이용 신청서
신청자	즉시감면 대상구분	※ 오프라인 가입대상자(온라인 가입 불가) □ 제주 4.3사건 희생자 및 유족 □ 헌혈증 소지자 □ 유공납세자 □ 공동명의 □ 법인차량(□ 경형자동차 □ 전기자동차 □ 저공해자동차)
		※ 온라인 가입 가능대상자 □ 경형자동차 □ 전기자동차 □ 저공해자동차 □ 장기 등 기증확인증 소유자 □ 의사상자 □ 장애인(중증) □ 장애인(경증) □ 다자녀가족구성원 □ 임산부 □ 국가유공자 및 수권자 □ 5·18 민주유공자 □ 고엽제 휴유의증 환자 * 공동명의 자동차 보유자 등 일부 사유로 온라인 가입이 불가한 경우가 있음
	성명 (법인명)			연락처 (휴대폰)
	주민등록번호 (사업자등록번호)	* 주민등록번호는 행정정보공동이용센터 자격확인용으로만 사용되며 자격확인 후 바로 폐기됩니다.
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	차량번호
	증서번호*	* 제주4.3사건 희생자 및 유족 – 유족증 우측 상단 번호 * 헌혈증 소지자 – 헌혈증 우측 상단 증서번호 * 유공납세자 – 유공납세자증 좌측 상단 번호
	유효기간	* 유공납세자의 경우 유효기간, 헌혈증의 경우 헌혈일자를 기재하여 주시기 바랍니다. * 헌혈증에 의한 주차요금 즉시감면은 최근 2년 이내 헌혈한 경우에만 적용됩니다.
		년 월 일
	본인은 상기와 같이 주차요금 즉시감면서비스의 이용을 신청합니다. 년 월 일 성명(법인명) (서명)
현장 확인자	확인 여부		□ 신분증 □ 해당 증서 □ 차량번호(할인대상차량 여부)
	현장 확인자 성명

★ 주차요금 즉시감면서비스는 본인 명의(공동명의 포함)의 차량 1대만 등록이 가능하며, 부정이용시 서비스 이용이 제한될 수 있습니다.

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[개인정보 수집이용 동의서]

본인은 「주차요금 즉시감면 서비스」와 관련하여 개인정보보호법 및 관련 법규에 의거하여 본인의 개인정보를 제공하며, 아래와 같이 수집･이용하는 것에 동의합니다.

□ 개인정보의 수집 및 이용 동의

○ 개인정보 수집․이용자 : 제주특별자치도청

○ 수집․이용하려는 개인정보 항목

- 즉시감면 대상구분, 성명, 생년월일, 차량번호, 증서번호 등 주차요금 즉시감면서비스 신청을 위한 신청서 내 작성된 정보 일체 및 주민등록번호

○ 개인정보 수집·이용 목적

- 즉시감면 대상 여부 확인

○ 개인정보 이용 및 보유기간

- 주민등록번호를 제외한 정보는 주차요금 즉시감면서비스 시작시점부터 종료기간까지 이용 및 보유하며, 주민등록번호는 즉시감면 자격여부 확인 후 즉시 폐기합니다.

○ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익

- 상기의 정보는 주차요금 즉시감면 자격 여부를 확인하기 위한 필수 항목으로, 개인정보 제공 동의를 거부하시면 주차요금 즉시감면서비스 이용이 제한될 수 있습니다.

개인정보 수집․이용 동의      □동의함      □동의하지 않음

본인은 주차요금 즉시감면서비스 이용에 있어 개인정보 수집·이용에 관한 본 동의서의 내용을 충분히 숙지하였으며, 이에 동의합니다.

년        월        일

성명                   (인)

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[법인정보 수집이용 동의서]

본인은 「주차요금 즉시감면 서비스」와 관련하여 개인정보보호법 및 관련 법규에 의거하여 본인의 개인정보를 제공하며, 아래와 같이 수집･이용하는 것에 동의합니다.

□ 법인정보의 수집 및 이용 동의

○ 법인정보 수집․이용자 : 제주특별자치도청

○ 수집․이용하려는 개인정보 항목

- 즉시감면 대상구분, 법인명, 차량번호 등 주차요금 즉시감면서비스 신청을 위한 신청서 내 작성된 정보 일체 및 법인등록번호

○ 법인정보 수집·이용 목적

- 즉시감면 대상 여부 확인

○ 법인정보 이용 및 보유기간

- 사업자등록번호를 제외한 정보는 주차요금 즉시감면서비스 시작시점부터 종료기간까지 이용 및 보유하며, 법인등록번호는 즉시감면 자격여부 확인 후 즉시 폐기합니다.

○ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익

- 상기의 정보는 주차요금 즉시감면 자격 여부를 확인하기 위한 필수 항목으로, 법인정보 제공 동의를 거부하시면 주차요금 즉시감면서비스 이용이 제한될 수 있습니다.

법인정보 수집․이용 동의      □동의함      □동의하지 않음

주차요금 즉시감면서비스 이용에 있어 법인정보 수집·이용에 관한 본 동의서의 내용을 충분히 숙지하였으며, 이에 동의합니다.

년        월        일

법인명                 (인)

※ 법인은 사업자등록증 및 자동차등록증 사본을 첨부해야 함.